Formulaire de dépôt de plainte

Informations sur la victime

1. Déposez-vous cette plainte:

1.1. en tant que partie plaignante?
1.2. au nom de la ou des partie(s) plaignante(s)?
1.3. de manière anonyme?

1.2.1.Veuillez fournir une preuve du consentement de la ou des partie(s) plaignante(s) ou expliquer pourquoi vous déposez cette plainte sans son (ou leur) consentement.

1.2.2. Si vous déposez cette plainte au nom de la partie plaignante, veuillez décrire la relation qu’elle entretient avec l’objet de la plainte (par exemple « propriétaire terrien local » ou « ancien employé »).

1.3.1. Si vous souhaitez déposer la plainte anonymement auprès de l’ICoCA, nous vous remercions de bien vouloir expliquer les raisons qui motivent ce choix:

1.3.2. Si vous déposez cette plainte au nom de la partie plaignante, veuillez décrire la relation qu’elle entretient avec l’objet de la plainte (par exemple « propriétaire terrien local » ou « ancien employé »).

2. Vos coordonnées *

Prénom

Nom

Votre adresse e-mail *

Y a-t-il d'autres coordonnées que vous souhaitez partager avec nous (téléphone ou autre)?

2. Veuillez nous indiquer comment nous pouvons vous contacter (par téléphone, e-mail ou autre)

Informations sur l’entreprise

3. Nom de l’entreprise accusée de porter préjudice à la victime.

Si vous ne connaissez pas le nom de l’entreprise, veuillez fournir d’autres renseignements qui permettront à l’Association de tenter de l’identifier et de savoir si elle est membre ou non de l’ICoCA. Vous pouvez par exemple nous communiquer des photographies, la signalétique des véhicules concernés, le logo de l’entreprise ou d’autres symboles.

Informations sur le ou les incident(s)

4. Nous vous remercions de bien vouloir relater les faits.

Que s’est-il passé (veuillez inclure une explication de la violation présumée du Code)?

Quand (date/heure)?

Où (lieu)?

Témoins (Indiquez si possible le nom des témoins et la relation que vous entretenez avec eux).

Votre confirmation

Je déclare par la présente avoir vérifié le contenu de cette plainte et confirme la véracité et l’exactitude de toutes les informations fournies, à tous égards et pour toutes les personnes concernées.

Agreement *

Veuillez cocher cette case pour indiquer votre accord

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Informations sur le ou les incident(s)

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